Verplicht elektronische aanvraag voor ziekenhuisgeneesmiddelen (hoofdstuk IV en VIII)

De verplichte verzekering betaalt geneesmiddelen terug volgens een lijst van vergoedbare farmaceutische specialiteiten, ingedeeld in de hoofdstukken I, II, III, IV, IVbis, V en VIII^[4]. Twee van die hoofdstukken, IV en VIII, bevatten specialiteiten waarvoor bovendien een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds moet worden aangevraagd^[5]; die rechtsfiguur staat op Machtiging van de adviserend arts voor hoofdstuk IV en VIII. Een deel van die specialiteiten is exclusief vergoedbaar in de ziekenhuizen^[1].

Voor precies die groep bestaan twee wegen. Voor farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV of VIII die exclusief vergoedbaar zijn in de ziekenhuizen, verloopt de aanvraag tot vergoeding ofwel via de notificatieprocedure, ofwel via de verplicht elektronische procedure^[1]. De notificatieprocedure is de oudere weg: er was geen voorafgaande machtiging nodig, maar ze liet ook geen registratie in MyCareNet en dus geen historiek van machtigingen na^[1]. Haar rechtsgrond is artikel 110 van het koninklijk besluit van 1 februari 2018: wanneer specialiteiten worden voorgeschreven aan in het ziekenhuis behandelde rechthebbenden die aan de vergoedingsvoorwaarden voldoen, is de machtiging van de adviserend arts niet vereist, tenzij de vergoedingsvoorwaarden dat specifiek vermelden^[6].

De verplicht elektronische procedure is de nieuwe weg, en het RIZIV schuift de specialiteiten er specialiteit per specialiteit naartoe. In de Franse versie van de uitleg heet ze 'la procédure électronique obligatoire': de aanvraag gebeurt dan op een elektronisch platform, de webtoepassing CIVARS of de eigen software van de arts^[2]. Datzelfde koninklijk besluit geeft daarvoor de rechtsgrond: dient een via het eHealth-platform geïdentificeerde en geauthentificeerde arts een akkoordaanvraag in met het oog op de geldende vergoedingsvoorwaarden van de betrokken paragraaf, dan mag de adviserend arts de terugbetaling toestaan en een machtiging afleveren voor de geldigheidsperiode van die paragraaf^[6]. De arts krijgt daarbij meteen meer terug dan een ontvangstbewijs: op het moment van de aanvraag volgt een melding wanneer simultane terugbetaling van een andere farmaceutische specialiteit niet is toegestaan^[1].

Voorgeschiedenis

De verplichting is niet nieuw. De omzendbrief aan de ziekenhuizen 2016/10 van 28 september 2016 vervangt de oudere omzendbrief nr. 82/171 en is van toepassing vanaf 1 augustus 2016^[7]. Die omzendbrief kende de verplichte elektronische aanvraagprocedure al: de aanvraag gebeurt dan met CIVARS of het softwarepakket, en voor reumatoïde artritis met TARDIS^[7]. Het koninklijk besluit van 1 februari 2018 is vervolgens van toepassing op alle dossiers die vanaf 1 april 2018 zijn ingediend^[8], en precies die datum is de oudste startdatum in het overzicht van het RIZIV: 544 rijen dragen 01-04-2018, zodat de verplichting niet in 2022 maar in 2018 begon^[3].

Welke specialiteiten eronder vallen. Het RIZIV publiceert een overzicht van de farmaceutische specialiteiten waarvoor de verplichting al geldt, met de startdatum, en past die tabel elke maand aan^[1]. Het overzicht is een rekenbladbestand met per rij een specialiteit, haar CNK-codes, het paragraafnummer, de indicatie, de startdatum van de verplicht elektronische procedure en de startdatum van de vergoeding^[3]. De versie van 1 oktober 2026 bevat 2.464 gegevensrijen, dus combinaties van verpakking, paragraaf en indicatie^[3], verdeeld over 386 verschillende specialiteitsnamen en 548 verschillende paragraafnummers van hoofdstuk IV of VIII^[3]. De verplichting hangt dus niet aan een geneesmiddel alleen, maar aan de combinatie van verpakking, paragraaf en indicatie^[3].

Een einddatum voor de notificatieprocedure staat niet in de geraadpleegde bronnen, en het RIZIV publiceert alleen de keerzijde: de specialiteiten waarvoor de elektronische procedure al verplicht is^[1].

• Het raakt de duurste geneesmiddelenstromen. De regeling geldt alleen voor specialiteiten uit hoofdstuk IV en VIII die uitsluitend in ziekenhuisapotheken vergoedbaar zijn^[1], en met 386 specialiteitsnamen en 548 paragraafnummers in de versie van 1 oktober 2026 gaat het om een brede groep specialiteiten^[3].
• Aanvragen kunnen, niet alleen raadplegen. De aanvraag moet via de webtoepassing of de eigen software gebeuren^[2]; software die hoofdstuk IV alleen kan raadplegen, volstaat dus niet. Zie MyCareNet: lijsten van erkende softwarepakketten voor de erkende pakketten en CIVARS (Chapter IV Agreement Request System) voor de webtoepassing als terugvalweg.
• Een maandelijks opvolgproces. Omdat de tabel elke maand verandert^[1] en er 94 verschillende startdata in staan^[3], is een eenmalige inventaris onvoldoende.
• Lopende behandelingen vragen een actie. Wie een behandeling voortzet met een specialiteit die overgaat, moet een eerste elektronische aanvraag indienen om de patiënt vergoed te houden^[1], als type 'nieuwe aanvraag'^[1], met twee jaar regularisatietijd^[1].
• De facturatie verandert niet, de controle wel. Er moet geen kopie van de machtiging met de facturatiebestanden mee, want de verzekeringsinstellingen controleren via de databank 'Akkoorden'^[7]; zie MyCareNet ziekenhuisfacturatie. Blijkt bij zo'n controle dat de patiënt niet aan de voorwaarden van hoofdstuk IV voldeed, dan mag het verworpen bedrag niet via een correctie van de patiëntenfactuur worden aangerekend^[6].
• De overgang naar de thuissituatie. Is na het verblijf een voorafgaande machtiging nodig om de behandeling voort te zetten, dan verbindt de voorschrijver die de behandeling in het ziekenhuis opstartte zich ertoe die machtiging aan te vragen vóór het ontslag^[7]; in ziekenhuismilieu houdt dezelfde voorschrijver de bewijsstukken in het medisch dossier ter beschikking van de adviserend arts^[6].
• Aanbeveling (eigen): leg het maandelijkse overzicht van het RIZIV naast het eigen geneesmiddelenformularium en laat de nieuwe en gewijzigde rijen per paragraaf opvolgen door wie de terugbetalingsdossiers beheert, samen met de ziekenhuisapothekers. Vraag de leverancier van de voorschrijfsoftware expliciet of ze hoofdstuk IV-aanvragen kan indienen en niet alleen raadplegen, en spreek af wie de eerste aanvraag doet voor patiënten in een lopende behandeling.

• 2018, niet 2022. De voorbeelden bij de uitleg van het RIZIV (infliximab vanaf 01.03.2022) wekken de indruk dat de verplichting in 2022 begon^[3]; het overzicht zelf bevat 544 rijen met startdatum 01-04-2018^[3] en de omzendbrief van 28 september 2016 noemde de procedure al^[7]. Infliximab is één golf, niet de eerste.
• Regularisatieperiode zonder reglementaire vindplaats. De termijn van twee jaar staat op de webpagina van het RIZIV^[1]; in het koninklijk besluit van 1 februari 2018 is hij niet aangetroffen, en wat er na die twee jaar met een late aanvraag gebeurt, blijkt niet uit de bronnen. Niet gevonden is geen bewijs van afwezigheid.
• Geen lijst van de overblijvers. Het RIZIV publiceert enkel de specialiteiten waarvoor de elektronische procedure al verplicht is^[1]; hoeveel specialiteiten nog via de notificatieprocedure lopen^[1], is niet publiek.
• Geldigheid van de omzendbrief van 2016. Die omzendbrief verwijst naar het koninklijk besluit van 21 december 2001^[7], terwijl de overeenkomstige bepaling nu artikel 127 van het koninklijk besluit van 1 februari 2018 is^[6]; een recentere omzendbrief over hoofdstuk IV in ziekenhuismilieu is niet aangetroffen.
• Facturatie-instructies. De omzendbrief zegt dat geen kopie van de machtiging bij de facturatiebestanden hoort en dat de controle via de databank 'Akkoorden' gebeurt^[7]; welke segmenten in de factureringsinstructies aan de verplegingsinrichtingen nog naar een machtiging verwijzen, is niet teruggevonden.
• Rol van de apotheeksoftware. De notificatieprocedure werkt met een aanvraagformulier dat voor de ziekenhuisapotheker bestemd is, maar welke rol de apotheeksoftware van de ziekenhuisapotheek daarin speelt, staat niet in de geraadpleegde bronnen^[1].