Procédure électronique obligatoire pour les spécialités pharmaceutiques remboursables dans les hôpitaux (chapitres IV et VIII)

• Quoi : pour les spécialités des chapitres IV ou VIII qui ne sont remboursables qu'en milieu hospitalier, la demande de remboursement passe soit par la procédure de notification, soit par la procédure électronique obligatoire^[1].

• Comment : le médecin prescripteur introduit la demande via l'application web CIVARS ou via son propre logiciel^[2], et choisit le type « nouvelle demande » parce qu'il n'existe pas encore d'enregistrement de cette demande de remboursement dans MyCareNet^[1].

• État : l'INAMI publie chaque mois quelles spécialités sont déjà obligatoires^[1] ; la version du 1er octobre 2026 compte 2.464 lignes de données, 386 noms de spécialités et 548 numéros de paragraphe^[3].

• Planning : le déploiement se fait en de nombreuses petites vagues, avec 94 dates de début différentes entre le 1er avril 2018 et le 1er octobre 2026^[3] ; la vague la plus récente dans cette version commence le 1er septembre 2026^[3].

• Hôpital : celui qui poursuit un traitement en cours doit introduire une première demande électronique pour que le patient reste remboursé^[1], avec deux ans pour régulariser la situation^[1].

• Principale incertitude : cette période de régularisation de deux ans ne figure que sur la page web de l'INAMI^[1], et aucune base réglementaire n'a été trouvée pour celle-ci dans les sources consultées.

L'assurance obligatoire rembourse les médicaments selon une liste de spécialités pharmaceutiques remboursables, répartie en chapitres I, II, III, IV, IVbis, V et VIII^[4]. Deux de ces chapitres, IV et VIII, contiennent des spécialités pour lesquelles il faut en outre demander une autorisation préalable au médecin-conseil de la mutualité^[5] ; cette figure juridique est décrite sur Autorisation du médecin-conseil (chapitres IV et VIII). Une partie de ces spécialités est exclusivement remboursable dans les hôpitaux^[1].

Pour précisément ce groupe, il existe deux voies. Pour les spécialités pharmaceutiques du chapitre IV ou VIII qui sont exclusivement remboursables dans les hôpitaux, la demande de remboursement passe soit par la procédure de notification, soit par la procédure électronique obligatoire^[1]. La procédure de notification est la voie la plus ancienne : aucune autorisation préalable n'était nécessaire, mais elle ne laissait pas non plus d'enregistrement dans MyCareNet et donc aucun historique des autorisations^[1]. Son fondement juridique est l'article 110 de l'arrêté royal du 1er février 2018 : lorsque des spécialités sont prescrites à des bénéficiaires traités à l'hôpital qui remplissent les conditions de remboursement, l'autorisation du médecin-conseil n'est pas requise, sauf si les conditions de remboursement le mentionnent spécifiquement^[6].

La procédure électronique obligatoire est la nouvelle voie, et l'INAMI y fait passer les spécialités spécialité par spécialité. Dans la version française de l'explication, elle s'appelle « la procédure électronique obligatoire » : la demande se fait alors sur une plate-forme électronique, l'application web CIVARS ou le logiciel propre du médecin^[2]. Ce même arrêté royal en donne le fondement juridique : si un médecin identifié et authentifié via la plate-forme eHealth introduit une demande d'accord au regard des conditions de remboursement en vigueur du paragraphe concerné, le médecin-conseil peut autoriser le remboursement et délivrer une autorisation pour la période de validité de ce paragraphe^[6]. Le médecin reçoit d'emblée davantage qu'un accusé de réception : au moment de la demande, un message signale lorsque le remboursement simultané d'une autre spécialité pharmaceutique n'est pas autorisé^[1].

Historique

L'obligation n'est pas nouvelle. La circulaire aux hôpitaux 2016/10 du 28 septembre 2016 remplace l'ancienne circulaire n° 82/171 et s'applique à partir du 1er août 2016^[7]. Cette circulaire connaissait déjà la procédure de demande électronique obligatoire : la demande se fait alors avec CIVARS ou avec le logiciel, et pour la polyarthrite rhumatoïde avec TARDIS^[7]. L'arrêté royal du 1er février 2018 s'applique ensuite à tous les dossiers introduits à partir du 1er avril 2018^[8], et c'est précisément cette date qui est la date de début la plus ancienne dans l'aperçu de l'INAMI : 544 lignes portent la date 01-04-2018, de sorte que l'obligation n'a pas commencé en 2022 mais en 2018^[3].

Quelles spécialités en relèvent. L'INAMI publie un aperçu des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles l'obligation s'applique déjà, avec la date de début, et adapte ce tableau chaque mois^[1]. L'aperçu est un fichier tableur qui comporte, par ligne, une spécialité, ses codes CNK, le numéro de paragraphe, l'indication, la date de début de la procédure électronique obligatoire et la date de début du remboursement^[3]. La version du 1er octobre 2026 compte 2.464 lignes de données, donc des combinaisons de conditionnement, de paragraphe et d'indication^[3], réparties sur 386 noms de spécialités différents et 548 numéros de paragraphe différents du chapitre IV ou VIII^[3]. L'obligation ne dépend donc pas d'un médicament seul, mais de la combinaison du conditionnement, du paragraphe et de l'indication^[3].

Les sources consultées ne mentionnent aucune date de fin pour la procédure de notification, et l'INAMI ne publie que l'envers de cette information : les spécialités pour lesquelles la procédure électronique est déjà obligatoire^[1].

• Cela touche les flux de médicaments les plus coûteux. Le régime ne vaut que pour les spécialités des chapitres IV et VIII qui ne sont remboursables qu'en pharmacie hospitalière^[1], et avec 386 noms de spécialités et 548 numéros de paragraphe dans la version du 1er octobre 2026, il s'agit d'un large groupe de spécialités^[3].
• Pouvoir demander, et pas seulement consulter. La demande doit se faire via l'application web ou via le logiciel propre^[2] ; un logiciel qui peut uniquement consulter le chapitre IV ne suffit donc pas. Voir MyCareNet : listes des logiciels agréés pour les logiciels agréés et CIVARS (Chapter IV Agreement Request System) pour l'application web comme voie de repli.
• Un processus de suivi mensuel. Comme le tableau change chaque mois^[1] et qu'il y figure 94 dates de début différentes^[3], un inventaire unique ne suffit pas.
• Les traitements en cours demandent une action. Celui qui poursuit un traitement avec une spécialité qui passe à la nouvelle procédure doit introduire une première demande électronique pour que le patient reste remboursé^[1], du type « nouvelle demande »^[1], avec deux ans pour régulariser^[1].
• La facturation ne change pas, le contrôle si. Aucune copie de l'autorisation ne doit accompagner les fichiers de facturation, car les organismes assureurs contrôlent via la banque de données « Akkoorden »^[7] ; voir Facturation hospitalière via MyCareNet. S'il apparaît lors d'un tel contrôle que le patient ne remplissait pas les conditions du chapitre IV, le montant rejeté ne peut pas être porté en compte via une correction de la facture du patient^[6].
• Le passage à la situation à domicile. Si une autorisation préalable est nécessaire après le séjour pour poursuivre le traitement, le prescripteur qui a instauré le traitement à l'hôpital s'engage à demander cette autorisation avant la sortie^[7] ; en milieu hospitalier, le même prescripteur tient les éléments de preuve dans le dossier médical à la disposition du médecin-conseil^[6].
• Recommandation (propre) : mettez l'aperçu mensuel de l'INAMI en regard du formulaire des médicaments de l'établissement et faites suivre les lignes nouvelles et modifiées, par paragraphe, par les personnes qui gèrent les dossiers de remboursement, conjointement avec les pharmaciens hospitaliers. Demandez explicitement au fournisseur du logiciel de prescription s'il peut introduire des demandes du chapitre IV et pas seulement les consulter, et convenez de qui introduit la première demande pour les patients dont le traitement est en cours.

• 2018, et non 2022. Les exemples qui accompagnent l'explication de l'INAMI (infliximab à partir du 01.03.2022) donnent l'impression que l'obligation a commencé en 2022^[3] ; l'aperçu lui-même contient 544 lignes avec la date de début 01-04-2018^[3] et la circulaire du 28 septembre 2016 mentionnait déjà la procédure^[7]. L'infliximab est une vague, pas la première.
• Période de régularisation sans fondement réglementaire localisé. Le délai de deux ans figure sur la page web de l'INAMI^[1] ; il n'a pas été rencontré dans l'arrêté royal du 1er février 2018, et ce qu'il advient d'une demande tardive après ces deux ans ne ressort pas des sources. Non trouvé n'est pas une preuve d'absence.
• Pas de liste des spécialités restantes. L'INAMI ne publie que les spécialités pour lesquelles la procédure électronique est déjà obligatoire^[1] ; combien de spécialités passent encore par la procédure de notification^[1] n'est pas public.
• Validité de la circulaire de 2016. Cette circulaire renvoie à l'arrêté royal du 21 décembre 2001^[7], alors que la disposition correspondante est désormais l'article 127 de l'arrêté royal du 1er février 2018^[6] ; une circulaire plus récente sur le chapitre IV en milieu hospitalier n'a pas été rencontrée.
• Instructions de facturation. La circulaire dit qu'aucune copie de l'autorisation n'accompagne les fichiers de facturation et que le contrôle se fait via la banque de données « Akkoorden »^[7] ; quels segments des instructions de facturation aux établissements de soins renvoient encore à une autorisation n'a pas été retrouvé.
• Rôle du logiciel de pharmacie. La procédure de notification fonctionne avec un formulaire de demande destiné au pharmacien hospitalier, mais le rôle que joue le logiciel de la pharmacie hospitalière n'apparaît pas dans les sources consultées^[1].